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反訴人：（本訴反訴人）基本情況 
被反訴人：（本訴申訴人）基本情況 
案由： 
反訴請求： 
　　（寫明反訴的具體主張和要求） 
事實與理由： 
　　（應寫明與本訴同一的和相關聯的事實，寫明事實經過和原因，并根據有關法律條文、合同規定和國際慣例分析論證，闡明本案的性質、被反訴人的責任以及如何解決糾紛的意見。并寫明能夠支持反訴請求的證據的名稱、份數和來源。） 
　　此致 
　　　　ΧΧΧ仲裁委員會 
附：1、證據： 
　　2、本反訴書　　　　份 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反訴人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日