檢 委勘[ ] 號
___________________：
本院偵查的_______________________一案，需對_____________________進行勘檢，根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百零一條的規(guī)定，現(xiàn)委托__________按下列要求進行勘檢，請將結論送交我院。勘檢要求：________________________________________________________________________________。
年 月 日
（院印）
