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   申請人：_________，女，______歲，______市______廠干部，住本市______路______號。

　　請求事項：……（應詳述事實經過，此略。）

　　正是基于以上事實，申請人認為______市______區人民法院作出的罰款決定有誤。請求上一級人民法院進行復議，依法變更原決定。

　　此致
______市______區人民法院

申請人：_____________
代書人：_________律師
_____年_____月_____日