Law-lib.com 2025-9-8 20:44:42 國家醫療保障局
關于《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則(草案)》公開征求意見的公告
根據工作安排，我們研究起草了《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則(草案)》，現向社會公開征求意見。公眾可以書面或電子郵件的形式向我局反饋意見，意見反饋截止時間為2025年10月7日17:00.
電子郵箱：jjjgs522@nhsa.gov.cn
通訊地址：北京市西城區月壇北小街甲2號國家醫保局基金監管司，郵編：100830
附件：醫療保障基金使用監督管理條例實施細則(草案)征求意見稿
國家醫療保障局
2025年9月7日
醫療保障基金使用監督管理條例實施細則(草案)
(征求意見稿)
第一章 總則
第一條【制定依據】 依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，制定本實施細則。
第二條【基金使用主體責任】 定點醫藥機構應當依法規范使用醫療保障基金，加強醫藥服務管理。
定點醫藥機構應當強化自我管理主體責任，建立健全醫療保障基金安全的內部管理制度，加強醫療保障基金相關制度、政策的培訓，預防和控制醫療保障基金使用安全風險，定期組織開展自查自糾。
定點醫藥機構應當加強信息化建設，按照醫療保障信息化標準化建設要求，積極應用醫保電子憑證(醫保碼)、視頻監控、醫保信息業務編碼、藥品耗材追溯碼，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據，向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息。
第三條【經辦機構義務和責任】 醫療保障經辦機構應當與符合條件的定點醫藥機構簽訂服務協議，明確醫療保障基金使用行為規范及違反服務協議的行為和責任。
醫療保障經辦機構負責對定點醫藥機構醫保費用申報和參保人員醫療費用報銷的審核。醫療保障經辦機構應當按照服務協議的約定，及時結算和撥付醫療保障基金。醫療保障經辦機構應當對定點醫藥機構履行醫保協議、執行醫保報銷政策情況實施核查，落實協議管理責任;通過向定點醫藥機構核實情況等方式對參保人員享受醫保待遇情況實施核查，及時糾正不規范的基金使用行為。
第二章 基金使用
第四條【支付范圍】 定點醫藥機構應當按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，使用醫療保障基金應當符合國家規定的支付范圍。執行國家、省級和本統籌地區有關藥品、醫用耗材、醫療服務的醫療保障基金支付的具體項目、支付標準及價格政策。
非公立醫療機構與醫療保障經辦機構簽訂服務協議的，其醫療保障支付范圍、標準及價格參照同級定點公立醫療機構執行。
醫療保障經辦機構應當加強協議管理措施，督促定點醫藥機構執行國家、省級和本統籌地區有關藥品、醫用耗材、醫療服務的醫療保障基金支付的具體項目、支付標準及價格政策。
第五條【協議管理】 醫療保障經辦機構應當履行協議管理職責，對定點醫藥機構申報的費用采取日常審核、智能審核、抽查審核、核查檢查等醫療保障基金使用管理措施。
醫療保障經辦機構對定點醫藥機構申報的醫藥費用，經審核不應當由醫療保障基金支付的，應當按照政策規定和服務協議約定拒付費用。對定點醫藥機構違反服務約定使用醫療保障基金的行為，應當按照服務協議暫停或不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者其所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議。
第六條【分解住院】 分解住院是指定點醫藥機構為未達到出院標準的患者辦理出院，并在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理入院，將參保患者應一次住院完成的診療過程分解為兩次及以上住院診療過程的行為。確因病情變化需要再次入院治療的不認定為分解住院。
再次入院與前次入院同時符合以下情形的，認定為分解住院：
(一)診斷相同或者相近;
(二)收治科室、部門相同或者相近;
(三)治療方式基本相同或者治療方式屬于前次住院診療計劃組成部分。
第七條【掛床住院】 掛床住院是指定點醫藥機構為實際未按照住院患者管理、重復請假、長時間離開醫院或者辦理了住院但實際未進行相關診療的參保人員進行醫療保障基金住院結算的行為。
第八條【過度診療、過度檢查】 違反診療規范過度診療、過度檢查是指定點醫藥機構違反醫學科學規律、臨床診療技術規范、醫療操作規范以及醫學倫理規范且無相關依據，實施與疾病不適宜、不必要或者無關聯的診療、檢查行為。行為認定上考慮中醫診療中遵循辨證論治原則的特殊性。
第九條【分解處方】 分解處方是指定點醫藥機構應當在一次就診或開具一張處方完成的醫藥服務，分多次就診或開具多張處方完成，以規避醫保政策規定或收取更多服務費用的行為。
第十條【超量開藥】 超量開藥是指定點醫藥機構無正當理由超出藥品常規用法用量或相關規定開藥的行為。所稱
“正當理由”是指有下列情形之一：
(一)符合法律法規、規范性文件規定，或者具有國家級臨床用藥指南、教科書等支撐依據;
(二)具有循證醫學證據且符合藥品法定適應癥;
(三)在辨證論治下的中藥飲片處方使用量，特殊情況下超出《中華人民共和國藥典》常用量，但符合相關規定的。
因照顧年老、兒童、殘疾、行動不便、交通不便、出境等特殊患者需要超出處方天數和常規用法用量開藥，不認定為超量開藥。
第十一條【重復開藥】 重復開藥是指定點醫藥機構違反臨床診療規范、用藥指南等，在一次診療過程中同時為參保人員開具兩種以上藥理作用相同或臨床藥效相似藥品的行為。
第十二條【重復收費】 重復收費是指定點醫藥機構對某一項收費項目超過實際提供的數量收費、對某一項診療服務項目反復多次收費，或者在收取某一項收費項目費用時，另行收取該項目價格內涵已涵蓋的費用的行為，根據收費項目和標準允許重復收取的除外。
第十三條【超標準收費】 超標準收費是指定點醫藥機構超過政府規定的價格標準收費的行為，包括下列情形：
(一)超出本機構應執行的收費項目價格上限收費;
(二)應當按照規定執行加收或者按比例收取同類項目，未執行相關規定，仍再次按照原價收費;
(三)未按規定的計價單位多收費;
(四)收取藥品、醫用耗材的費用超出價格管理政策規定;
(五)其他超標準收費的情形。
第十四條【分解項目收費】 分解項目收費是指定點醫藥機構將一個醫療服務價格項目分解為各步驟或者其要素組成，分別單獨收費，以規避醫保政策規定或收取更多可經醫保報銷的費用的行為。
第十五條【串換】 串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施是指定點醫藥機構無正當理由，申報收費的藥品、醫用耗材或者診療項目和服務設施與實際提供不符的行為。包括下列情形：
(一)將醫療保障基金不予支付的藥品、耗材、診療項目和服務設施等串換成醫療保障支付范圍內的進行報銷;
(二)將醫療保障基金支付比例低的藥品、耗材、診療項目和服務設施等串換成醫療保障基金支付比例高的進行報銷;
(三)將收費標準低的藥品、耗材、診療項目和服務設施等串換成收費標準高的進行報銷。
第三章 監督管理
第十六條【對定點醫藥機構的信用管理措施】 醫療保障行政部門依據相關法律法規，可以對定點醫藥機構采取加強法治教育、要求簽訂承諾保證書、列入重點監管對象、增加檢查頻次等信用管理措施。
第十七條【督促履行服務協議】 定點醫藥機構不履行服務協議，經醫療保障經辦機構催告后仍不履行，且履行已無必要的，可以解除服務協議;醫療保障經辦機構認為有必要要求其繼續履行服務協議的，醫療保障經辦機構可以作出要求其履行協議的書面決定。定點醫藥機構收到書面決定后在法定期限內未申請行政復議或者提起行政訴訟，且仍不履行的，同時協議內容具有可執行性的，醫療保障經辦機構可以向人民法院申請強制執行。
醫療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。醫療保障行政部門依法監督協議訂立、履行等情況。
第十八條【退出協議前檢查】 定點醫藥機構申請解除服務協議或者不再續簽服務協議的，醫療保障經辦機構可以視既往協議履行情況、提出解除協議的原因，或根據醫療保障行政部門的要求，對該機構1至2年內醫療保障基金結算費用開展核查。對于核查未發現問題的，可解除或者不再續簽服務協議;對于核查發現涉嫌違法或違反服務協議使用醫療保障基金的，應當按照規定進行處理后，方可解除或者不再續簽服務協議。
第十九條【責令暫停、中止醫藥服務】 定點醫藥機構被責令暫停相關責任部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、解除服務協議的，應當在相關責任部門和定點醫藥機構醒目位置進行公示，并對參保人員做好解釋。
第二十條【定點醫藥機構拒不配合調查】 《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十條第一款所稱的“定點醫藥機構拒不配合調查”，是指定點醫藥機構有下列行為之一：
(一)拒絕、阻礙監督檢查人員進入定點醫藥機構現場和關聯場所檢查;
(二)阻礙監督檢查人員詢問有關人員，授意有關人員不配合調查，或者組織有關人員串供;
(三)無正當理由拒不提供或者未在監督檢查人員指定的合理期限內提供有關文件資料(含電子資料、視頻監控等)，或者提供虛假材料、虛假情況;
(四)拒絕、阻礙監督檢查人員采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料，拒不配合監督檢查人員提取電子信息數據;
(五)拒不回答監督檢查人員對案件事實有關的提問;
(六)轉移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關資料，或者故意清除合理保管期限內的歷史數據;
(七)辱罵、威脅監督檢查人員或對監督檢查人員使用暴力;
(八)其他拒不配合調查的情形。
第二十一條【參保人員拒不配合調查】 《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十條第二款所稱“參保人員拒不配合調查”，是指參保人員有下列行為之一：
(一)拒絕到醫療保障行政部門指定的場所，且在特殊情況下也不提供本人住所、工作場所等其他可接受調查的場所接受調查;
(二)拒絕就本人待遇享受、就醫購藥等相關情況作出說明，或者提供虛假說明;
(三)無正當理由拒不提供或者未在監督檢查人員指定的合理期限內提供有關文件資料，或者提供提供虛假資料;
(四)拒不回答監督檢查人員對案件事實有關的提問;
(五)轉移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關資料;
(六)辱罵、威脅監督檢查人員或對監督檢查人員使用暴力;
(七)其他拒不配合調查的情形。
第二十二條【暫停定點醫藥機構結算】 《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十條所稱“暫停醫療保障基金結算”是指醫療保障經辦機構對符合定點服務約定的暫停結算醫保費用的情形，或應醫療保障行政部門要求，對涉嫌騙取醫療保障基金支出但拒不配合調查的定點醫藥機構暫停結算醫療保障基金且暫停撥付費用，直至定點醫藥機構配合調查時止。
暫停醫療保障基金結算期間，參保人員在被暫停的定點醫藥機構發生的醫藥費用，經調查屬于騙取醫療保障基金支出的，依照《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條的規定處理;不屬于騙取醫療保障基金支出的，待解除暫停醫療保障基金結算后，按照規定結算。
第二十三條【暫停參保人員聯網結算】 《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十條所稱“暫停參保人員醫療費用聯網結算”是指醫療保障經辦機構應醫療保障行政部門要求，對涉嫌騙取醫療保障基金支出但拒不配合調查的參保人員，暫停實時直接結算本人醫藥費用中應當由醫療保障基金支付的部分，直至參保人員配合調查為止。
參保人員存在《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條規定情形之一的，醫療保障行政部門責令改正，同時暫停其醫藥費用聯網結算;參保人員配合調查后，醫療保障基金損失或者騙取的醫療保障基金支出仍未全額退回、相關處理處罰未履行完畢的，暫停醫藥費用聯網結算的期限延長至全額退回、履行完畢之日為止。
暫停聯網結算期間，參保人員發生的醫藥費用由本人全額墊付。墊付的醫藥費用在恢復聯網結算后，符合醫療保障規定的，按照規定進行手工報銷。
第二十四條【在院患者特殊情形處理】 定點醫藥機構被責令暫停涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、解除服務協議的，對決定作出前已在院參保人員本次住院發生的合規醫藥費用可在出院時直接結算，對定點醫藥機構的結算依據調查結果按照相關規定辦理。
第二十五條【醫保支付資格管理】 醫療保障部門應當加強對定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理，根據違法行為、違反協議約定行為的性質及其負有責任程度等對相關責任人員進行記分，當記分達到一定分值，暫停或終止相關責任人員醫保支付資格和費用結算。
第二十六條【加強跨省異地就醫監管協同】 醫療保障部門應當健全跨省異地就醫直接結算基金監管機制，完善區域協作、聯合檢查等工作制度，落實就醫地和參保地監管責任。
第二十七條【加強部門間協作、配合】 醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督，規范醫療保障經辦業務，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。
根據工作需要，醫療保障行政部門可以會同衛生健康、中醫藥、市場監督管理、藥品監督管理、財政、公安等部門開展聯合檢查。
醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、藥品監督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送與反饋、聯合懲戒等機制，共同做好醫療保障基金使用監督管理工作。
第四章 法律責任
第二十八條【其他造成損失行為】 《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條所稱“造成醫療保障基金損失的其他違法行為”包括以下行為：
(一)采用按疾病診斷相關分組和按病種分值付費下，高套或低編病種(病組)編碼、轉嫁醫藥費用、分解住院、過度診療及不合理使用高值藥品耗材等違反醫療保障相關規定，造成醫療保障基金損失的行為;
(二)違反衛生健康、市場監管、藥品監管等相關法律法規的規定造成醫療保障基金損失的行為;
(三)造成醫療保障基金損失的其他違法行為。對雖不直接造成醫療保障基金損失，但損害參保人權益的行為，由醫療保障行政部門采取責令改正、約談有關負責人等處理措施。
第二十九條【誘導冒名虛假就醫購藥】 《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條所稱“誘導他人冒名或者虛假就醫、購藥”，是指定點醫藥機構及其工作人員通過言語說服、虛假宣傳、減免費用、提供額外財物(服務)或獎勵等方式誘使引導他人冒名或者虛假就醫、購藥的行為。
第三十條【協助冒名虛假就醫購藥】 《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條所稱“協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”，是指定點醫藥機構及其工作人員明知他人冒名或者虛假就醫、購藥，仍然協助其就醫、購藥的行為。定點醫藥機構及其工作人員有下列情形之一，屬于明知他人冒名或者虛假就醫、購藥：
(一)智能監管事前提醒功能已對相關冒名或者虛假就醫、購藥情況進行預警的;
(二)他人已告知定點醫藥機構工作人員相關冒名或者虛假就醫、購藥情況的;
(三)冒名者與被冒名者存在性別、年齡或者其他明顯生理狀況差異;
(四)冒名者和被冒名者雙方就醫記錄存在明顯矛盾的;
(五)定點醫藥機構的醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料中出現冒名者相關信息，且與被冒名參保人員明顯不一致的;
(六)冒名者或被冒名者為定點醫藥機構的相關人員;
(七)其他定點醫藥機構及其工作人員知道或者應當知道他人冒名或者虛假就醫、購藥的情形。
第三十一條【虛構醫藥服務項目】 《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十七條、第四十條、第四十一條所稱“虛構醫藥服務項目”，分別是指醫療保障經辦機構工作人員虛構事實和相關證明材料，將未實施的醫藥服務涉及的費用予以醫療保障基金結算和撥付;定點醫藥機構通過虛構、
偽造方式，收取未提供的醫藥服務費用;個人利用本人或他人享受的醫療保障待遇用于支付未發生的醫藥費用。
第三十二條【其他騙保行為】 《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條所稱“其他騙取醫療保障基金支出的行為”，是指定點醫藥機構通過下列方式之一騙取醫療保障基金支出：
(一)指使、教唆、授意他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材后，非法收購、銷售;
(二)將非醫藥費用納入醫療保障基金結算;
(三)將已結算的醫藥費用再次納入醫療保障基金結算;
(四)其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫療保障基金支出的行為;
(五)經其他部門查實的騙取醫療保障基金支出的行為。
第三十三條【定點醫藥機構騙保目的】 《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條所稱“定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的”，包括以下情形：
(一)將非定點醫藥機構或暫停(中止)醫療保障服務的定點醫藥機構的醫藥費用納入醫療保障基金結算(急救、搶救等特殊情形除外);
(二)通過虛假宣傳、減免費用、提供額外財物(服務、積分等獎勵)等方式組織或者通過第三方組織參保人員在定點醫藥機構就醫、購藥，存在《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條規定的情形，造成醫療保障基金損失;
(三)定點醫藥機構違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條的規定，被醫療保障行政部門或醫療保障經辦機構作出處理后，二年內再次實施《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條規定的分解住院、掛床住院，違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施等同一性質且涉及同一藥品、醫用耗材、診療項目、服務設施或者病種(病組)的違法行為;
(四)其他以騙取醫療保障基金為目的的情形。
第三十四條【個人】 《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條所稱“個人”包括參保人員和其他個人。
第三十五條【出借憑證】 《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款第(一)項所稱“將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用”是指參保人員將本人的醫保碼(醫保電子憑證)、社會保障卡等醫療保障憑證提供給他人使用，并享受醫保待遇。
第三十六條【重復享受待遇】 《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款第(二)項所稱“重復享受醫療保障待遇”是指參保人員將本人同一筆醫藥費用向醫療保障經辦機構申報兩次及以上，并獲得醫療保障待遇，或者將應當或已經由工傷保險基金支付或第三人負擔的醫藥費用，申報醫療保障基金結算，并享受醫療保障待遇。參保人員享受醫療保障待遇時相關醫藥費用尚未獲得工傷保險基金支付或者尚未由第三人負擔，在獲得工傷保險基金支付或者由第三人負擔后主動或者經催告退回醫療保障基金的除外。
第三十七條【轉賣藥品】 《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款第(三)項所稱“利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品”，是指參保人員利用本人享受醫療保障待遇、就醫購藥的機會，將醫療保障基金已支付的藥品進行轉賣。以下情形可以認定為轉賣藥品：
(一)被當場查獲的;
(二)自己供認的;
(三)相關人員舉證并查實的;
(四)有追溯碼數據、視頻等證據表明轉賣藥品的;
(五)有其他證據可以認定為轉賣藥品的。
第三十八條【接受返還現金、實物】 《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款第(三)項所稱“利用享受醫療保障待遇的機會接受返還現金、實物”，是指參保人員利用本人享受醫療保障待遇、就醫購藥的機會，獲得返還現金、減免費用、獲贈實物。
第三十九條【獲得其他非法利益】 《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款第(三)項所稱“利用享受醫療保障待遇的機會獲得其他非法利益”，是指參保人員利用本人享受醫療保障待遇、就醫購藥的機會，獲得除直接財物外的其他不正當利益，包括但不限于家屬朋友等利益相關者獲得無償使用、商業機會、打折積分等非財產性利益。
第四十條【個人騙保目的】 《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條所稱“個人以騙取醫療保障基金為目的”是指個人實施下列情形之一的：
(一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用，并從中獲利;
(二)將他人的醫療保障憑證交給第三人冒名使用，并從中獲利;
(三)憑借其他參保人從定點醫藥機構開具的醫藥服務單據、處方就醫、購藥，實際享受醫保待遇;
(四)故意隱瞞已由工傷保險基金支付或者從第三方獲得醫藥費用的事實，向醫療保障經辦機構申報醫療保障基金并獲得支付;
(五)就醫購藥時，提供虛假承諾、陳述或虛假材料，隱瞞應當由工傷保險基金支付或者第三方負擔的醫藥費用，獲得醫療保障基金結算;
(六)超出疾病所需的合理數量、范圍，購買藥品、醫用耗材、診療服務項目并轉賣，接受返還現金、實物或獲得其他非法利益;
(七)存在《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款規定情形之一，被醫療保障行政部門責令改正后，二年內再次實施《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款規定的將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用，重復享受醫療保障待遇，利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益等具體違法行為;
(八)與他人串通，為其騙取醫療保障基金支出的違法行為提供接洽組織參保人員、收集醫療保障憑證、代為收支財物、買賣藥品、醫療器械等中間服務;
(九)明知他人實施騙取醫療保障基金支出的違法行為，參與其組織的涉及醫療保障基金使用的活動，接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務;
(十)參與他人組織的涉及醫療保障基金使用的活動，并通過協助轉移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關資料、提供虛假證人證言等方式掩蓋他人違法行為;
(十一)提供虛假材料或隱瞞相關事實，獲得接受醫療服務或醫療救助待遇、慢性疾病待遇、特殊疾病待遇、異地長期居住人員待遇等;
(十二)其他以騙取醫療保障基金為目的的情形。
第四十一條【暫停參保人員聯網結算的期限】 參保人員實施《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款的行為造成醫療保障基金損失400元以下的，暫停參保人員醫療費用聯網結算3個月，每增加100元增加暫停聯網結算1個月，直至1200元以上的，暫停醫療費用聯網結算12月。
參保人員實施《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第二款的行為，故意騙取醫療保障基金的，暫停參保人員醫療費用聯網結算12個月。
第四十二條【對參保人員違法行為的分類管理機制】建立參保人員違法使用醫療保障基金分類信用管理機制。根據參保人員違法情形，設置分類信用管理措施。
管理措施包括：對參保人員開展醫保法治教育、要求參保人員作出遵守醫療保障基金使用規定的承諾、加強結算單據審核、限定就醫的定點醫藥機構、異地就醫轉診轉院手續復核或現場辦理、按照診療規范控制單次開藥量和長期處方時長、審核復核其慢性病和特殊疾病資格、提高城鄉居民大病保險或職工大額醫療費用補助(含職工大病保險)起付線、在法律允許的范圍內公開參保人員違法或犯罪信息、移送紀檢監察機關、移送公安機關、通報參保單位等。
第四十三條【基金損失定義】 《醫療保障基金使用監督管理條例》所稱“醫療保障基金損失”是指因違法行為造成醫療保障基金支出的增加額。
違法行為導致后續發生的符合規定的醫藥費用因起付線、分段報銷比例等結算因素變化而增加的醫療保障基金支出，不計入醫療保障基金損失。
醫療保障基金損失按項目認定。對于本細則第二十八條第一款所稱高套或低編病種(病組)編碼造成的醫療保障基金損失，兩個病種(病組)之間的醫療保障基金支付標準的差額即為基金損失。分解住院造成的醫療保障基金損失，再次入院報銷的醫療保障基金即為基金損失。轉嫁醫藥費用造成的醫療保障基金損失，轉嫁至其他保障待遇上報銷的醫療保障基金即為基金損失。
第四十四條【基金損失時點】 定點醫藥機構、個人將違法行為涉及的醫療費用向醫療保障經辦機構申報，經醫療保障經辦機構確認，并將相應的醫療保障基金撥付、支付至定點醫藥機構、個人時，視為醫療保障基金損失已造成。根據醫療保障基金結算的不同方式，造成損失的時點按照以下方式確定：
(一)醫療保障經辦機構按照后撥付的方式與定點醫藥機構結算的，定點醫藥機構將違法行為涉及的醫藥費用向醫療保障經辦機構申報，對應的醫療保障基金撥付到該醫藥機構指定賬戶時視為損失已造成;
(二)醫療保障經辦機構按照按月預撥付的方式與定點醫藥機構結算的，醫療保障基金在對應的醫藥費用發生前已撥付至定點醫藥機構指定賬戶，定點醫藥機構將違法行為涉及的醫藥費用向醫療保障經辦機構申報，雙方確認醫療保障基金結算金額時視為損失已造成。僅在年初預撥周轉資金的不屬于按月預撥付方式;
(三)個人通過定點醫藥機構聯網結算醫藥費用的，醫療保障經辦機構通過醫療保障信息平臺向定點醫藥機構反饋醫療保障基金應當支付的金額，個人以此與定點醫藥機構完成結算時視為損失已造成;
(四)個人通過手工報銷方式結算醫藥費用的，醫療保障經辦機構將醫療保障基金支付給個人時視為損失已造成。
第四十五條【基金損失金額計算】 醫療保障基金損失總金額能夠精確計算的，應當逐筆精確計算損失額后加總計算。確因參保人員人數眾多且待遇配置、報銷比例各不相同等客觀條件限制，無法逐筆計算的，可以采取按比例綜合核算的方式進行計算。
第四十六條【騙保的時點和計算】 騙取醫療保障基金支出的時點和金額依據本細則基金損失相關條款確定。
第四十七條【經辦機構發現違法行為】 醫療保障經辦機構發現定點醫藥機構存在涉嫌違法的，應當采取下列處理措施：
(一)違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條規定騙取醫療保障基金支出的，應當及時向醫療保障行政部門移送案件線索。醫療保障行政部門收到移送的案件線索后，應當組織核查，符合立案條件的及時立案，經查實確認屬于違法使用醫療保障基金行為的，應當依法作出行政處罰。醫療保障經辦機構后續還應當按照服務協議約定作出處理;
(二)違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條規定的違法使用醫療保障基金的情形，尚未造成醫療保障基金損失的，醫療保障經辦機構應當按照服務協議約定作出處理;已造成醫療保障基金損失的，應當及時向醫療保障行政部門報告，醫療保障行政部門依法處理。
第四十八條【不予行政處罰】 違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的，或當事人有證據足以證明沒有主觀過錯的，不予行政處罰。
違法行為輕微是指違法行為沒有造成醫療保障基金損失，或造成醫療保障基金損失金額小。
及時改正是指當事人主動或者在醫療保障行政部門規定期限內主動改正行為，退回違法行為造成的醫療保障基金損失。
沒有造成危害后果是指違法行為造成醫療保障基金損失的，及時主動退回且違法行為未造成不良社會影響及其他危害后果。
第四十九條【可以不予行政處罰】 初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰。
初次違法是指定點醫藥機構二年內在本統籌地區第一次實施《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條的分解住院、掛床住院，違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施等同一性質且涉及同一藥品、醫用耗材、診療項目、服務設施或者病種(病組)的違法行為;個人二年內在本統籌地區第一次實施《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款規定的將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用，重復享受醫療保障待遇，利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益等具體違法行為。
危害后果輕微是指違法行為造成醫療保障基金損失金額較小或占其上年度醫療保障基金支出總額的比例較低;違法行為未造成重大的不良社會影響以及其他危害后果。
第五十條【自查自糾】 定點醫藥機構存在違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條的行為，在醫療保障部門發現有關違法使用醫保基金問題線索前，通過自查自糾發現并及時糾正醫療保障基金使用違法違規行為，主動退回醫療保障基金損失，未造成不良社會影響的，可以不予行政處罰。
第五十一條【從輕或者減輕處罰】 當事人存在應當從輕或者減輕行政處罰情形的，醫療保障行政部門應當按照規定作出從輕或者減輕行政處罰。
第五十二條【未給予行政處罰加強教育】 對當事人的違法行為依法未給予行政處罰的，醫療保障行政部門應當對當事人進行教育。違反服務協議的，醫療保障經辦機構應當作出協議處理。
第五十三條【違反治安管理行為、構成犯罪的】 《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十八條所稱“依法給予治安管理處罰”“依法追究刑事責任”是指，在基金監管工作發現下列違反《醫療保障基金使用監督管理條例》及本細則的規定，構成違反治安管理行為的，依法由公安機關給予治安管理處罰;構成犯罪的，依法由司法機關追究刑事責任。醫療保障行政部門在基金監管工作發現下列行為，構成違反治安管理行為或構成犯罪的，應當及時移送公安機關：
(一)“黑中介”協助定點醫藥機構拉攏、誘導參保人員虛假住院騙保的;
(二)藥販子倒賣“回流藥”騙保的;
(三)組織或參與空刷套刷醫療保障基金，或騙取生育津貼、醫療補助基金等的;
(四)組織或參與偽造處方、發票單據，偽造、篡改病理報告和基因檢測報告等病歷資料騙保的;
(五)協助非參保人員騙取醫保待遇資格;
(六)以暴力、威脅方法阻礙醫療保障部門工作人員依法執行職務的;
(七)隱藏、轉移、變賣或者損毀醫療保障行政執法機關依法封存的財物的;
(八)偽造、隱匿、毀滅證據或者提供虛假證言、謊報案情，影響行政執法機關依法辦案的;
(九)明知是利用醫保騙保購買的藥品、醫用耗材而窩藏、轉移或者代為銷售的;
(十)其他應依法給予治安管理處罰、依法追究刑事責任的行為。
第五十四條【行刑銜接、反向銜接】 醫療保障行政部門已查清違法行為事實的，應當及時作出行政處罰。違法行為涉嫌犯罪的，醫療保障行政部門應當及時將案件移送監察機關、公安機關，依法追究刑事責任。
對依法不需要追究刑事責任或者免予刑事處罰，司法機關將案件移送醫療保障部門的，醫療保障行政部門查實屬于違反《醫療保障基金使用監督管理條例》的，應當依法作出行政處理、行政處罰。
第五章 附則
第五十五條【裁量和標準相關內容】 不予行政處罰、可以不予行政處罰的具體標準，行政處罰裁量基準、醫療保障基金損失金額計算公式等由國務院醫療保障行政部門和各省級醫療保障行政部門另行規定。
第五十六條【“以上”“以下”】 本細則所稱的“以上”“以下”包含本數;“超過”不包含本數。
第五十七條【施行時間】 本細則由國務院醫療保障行政部門負責解釋，自2025年X月X日起施行
日期：2025-9-8 20:44:42 | 關閉 |
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